Modulo Iscrizione

modulo iscrizione compilabile BdB 2019

RICHIESTA D’ISCRIZIONE
Il sottoscritto, chiede l’iscrizione alla Battaglia dei Bicilindrici.
Con l’inoltro della richiesta assume l’impegno di osservare i Regolamenti della Federazione Motociclistica Italiana (F.M.I.) e dei Promoter (*), la presa visione e l’accettazione delle norme tecnico sportive 2019 e tutte le disposizioni che durante la stagione saranno emanate dalla F.M.I. e dai Promoter cui e ̀ demandato l’incarico dell’organizzazione sportiva. Fornisce i propri dati personali, autorizzando l’inserimento nell’archivio dei Promoter e l’utilizzo solo per le finalità ̀ collegate all’attività ̀ motociclistica ed alle iniziative previste dal Trofeo Battaglia dei Bicilindrici 2019 in conformità ̀ alle leggi vigenti.
Art. 1 – La richiesta d’iscrizione, per essere ritenuta valida deve essere obbligatoriamente compilata in ogni sua parte e scritta in stampatello, ed accompagnata dai versamenti previsti. (Tutte le comunicazioni ufficiali avverranno tramite e-mail).
Art. 2 – Con la sottoscrizione del presente contratto il pilota si impegna a versare, entro la data dell’ultima gara l’importo totale indipendentemente dalla partecipazione o meno alle gare la mancata osservanza comporta: l’intervento per vie legali e l’esclusione da tutte le classifiche.
Art. 3 – Nel caso in cui un pilota non dovesse essere presente ad una gara, ed il suo posto verrà ̀ occupato da una Wild Card, la tassa d’iscrizione non sarà ̀ rimborsata.
Art. 4 – Il presente contratto tra il sottoscrittore e i Promoter e ̀ regolato dalla legge Italiana e deve essere interpretato secondo tale legge; per ogni controversia derivante dalla sua interpretazione o esecuzione entrambi le parti riconoscono l’esclusiva competenza del Foro di Spoleto, salvo la facoltà ̀ dei Promoter di aderire ad altro Foro per provvedimenti speciali o d’urgenza.
N.B. Il pilota è il diretto responsabile di ogni mancato pagamento
GENERALITA ̀ DI CHI FA RICHIESTA DELL’ISCRIZIONE
(Dati completi leggibili e scritti in stampatello) Cognome ………………………………………………………………………….
Nome ……………………………………………………………………………….
Nato a ……………………………………………………………….. il ………………………….. Residente: Citta ̀ ……………………………………………………………………………………..
Via ………………………………………………………………………………………………………………………………… Nr. ………………… Cap. …………….. Prov. ………………………..
Cell. ………………………………………….. Tel. ………………………………………….. e-mail (obbligatoria) …………………………………………………………………………………….
C.F.: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Licenza F.M.I. n°. ……………………………………… Tipo ……………………………………………………………….
(Primo Anno di licenza)………………………………………………………… Scadenza Visita Medica …………………………………………………………………………………………..
Moto Club di appartenenza………………………………………………………… Citta ̀ ………………………………………………….Codice Moto Club………………………………….
Curriculum Sportivo/Migliori Risultati………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Classe BdB – Battaglia dei Bicilindrici Categoria
MOTO MARCA ………………………………………. n.Gara(indicare due opzioni) ……………../………………
Potente
Veloce
Leggenda
Il costo dell’iscrizione include:
-iscrizione al campionato e a tutte le gare
-1 pass pilota pit lane + grid
-3 pass per staff Tecnico pit lane + grid
-1 pass ospite paddock
– Disponibilità di 1 pass auto per parcheggio autorizzato – Spazio paddock per automezzo assistenza e tenda officina Versamento a mezzo:
1) – Conto Corrente Bancario: N°. IBAN : IT 79 T 08327 03399 000000025478 Intestato a Moto Club Saponettari ASD Lungotevere delle Navi 19 00196 Roma Causale obbligatoria iscrizione al TROFEO BATTAGLIA DEI BICILINDRICI 2019, (specificare nome, cognome, classe del pilota).
2)-Versamento a mezzo assegno circolare non trasferibile intestato a: Moto Club SAPONETTARI ASD. Se l’intestazione a cui fatturare è diversa dall’anagrafe del sottoscrivente, inserire i dati di seguito:
INTESTARE LA RICEVUTA DI PAGAMENTO A : _________________________________________________________________________________
Codice Fiscale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Partita Iva I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Via _________________________________________ n°. _______ Città _____________________________ Pr. _____
Tel. ______________________ L’intestatario autorizza: (timbro e Firma del legale rappresentante) ___________________________________
E-MAIL OBBLIGATORIA INTESTATARIO RICEVUTA DI PAGAMENTO:
______________________________________________________________________
………………………………………………..li………………………….
Firma il Pilota …………………………………………….. ………………………………Il Genitore (leggibile per i minori)…………………………………………………